פטור מתשלום תגמולי ביטוח כשהמבוטח הסתיר "עניין מהותי"

1.         המדובר בתביעה כספית לתגמולי ביטוח על- פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות.

פרטי התביעה והמחלוקת:

2.         לטענת יערי משה (להלן: "התובע") ביום 28/9/99, עלה על סולם במסגרת עבודתו, החליק ממקומו, מעד וברכו התעקמה. כתוצאה מכך, הוא נפגע קשות בברכו הימנית. בהתאם לפוליסת ביטוח תאונות אישיות (להלן: "הפוליסה") שרכש התובע ממנורה- חב' לביטוח (להלן: "הנתבעת"), פנה לנתבעת לתשלום תגמולי ביטוח. פנייתו נדחתה מן הטעם כי אין תוקף לפוליסה לאור הסתרת מידע מהותי על ידי התובע בשלב המשא ומתן לרכישת פוליסת הביטוח. עקב כך הוגשה התביעה שבפנינו.

3.         התובע טוען כי מסר לנתבעת את כל המידע הרלוונטי, וכי לא הסתיר ממנה מידע מהותי כלשהו. הנתבעת טוענת כי התובע הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו והסתיר ממנה מידע מהותי, אשר היה בו כדי להשפיע עליה כמבטחת סבירה, שלא להתקשר עם התובע בחוזה ביטוח בכלל, ועל כן אין התובע זכאי לפיצוי כלשהו, וזאת בהתאם להוראות סעיפים 6 ו- 7 לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א- 1981 (להלן: "חוק חוזה ביטוח").    

4.         על- פי החלטה שניתנה על ידי ביום 13/11/03, הוריתי על פיצול הדיון, כך שתחילה תידון שאלת החבות על פי הפוליסה, וזאת במנותק מסוגיית הנזק והפיצויים.

5.         בתיק התנהלו מספר ישיבות הוכחות. מטעם התובע העיד הוא בעצמו, ולא הביא עדים נוספים. מטעם הנתבעת העידו ד"ר אמיר יון (מומחה אשר ערך את חוות הדעת בנוגע למצבו הרפואי של התובע); סמל אלעד שאשא (עוזר ראש מדור תיקיות בשלישות הראשית- צה"ל); ליאור אזולאי (מנהל מחלקת תביעות במנורה- סניף חיפה); ד"ר שי גרינשטיין (פסיכיאטר צבאי) וסרן הייתם סעב (קמ"ט של וועדות מיוחדות בענף מיון רפואי במרפאה). בתום הבאת הראיות הגישו הצדדים סיכומיהם בכתב.

6.         השאלה הטעונה הכרעה הינה: האם פטורה הנתבעת מאחריותה לשלם תגמולים לתובע על- פי פוליסת הביטוח בגין מקרה הביטוח נשוא התביעה?

לשם מתן מענה לשאלה זו, יש להשיב על מספר שאלות משנה כדלקמן:

א.         האם הסתיר התובע מהנתבעת מידע במסגרת המשא ומתן לכריתת חוזה הביטוח?

ב.         אם כן- האם מדובר ב"עניין מהותי" כמשמעותו בחוק חוזה הביטוח?

ג.          מהי נפקות אי הגילוי הנ"ל לצורכי תוקפה של הפוליסה?

7.         על- פי הצעת הביטוח, עליה חתם התובע ביום 25/7/99, נשאל התובע האם הוא סובל כיום או סבל בעבר ממחלה, מום, נכות, מגבלה או פגיעה רפואית. הוא השיב "לא". כמו כן השיב התובע בשלילה כאשר נשאל האם אושפז בבית חולים והאם היתה לו תאונה בעבר. באשר לפרופיל הרפואי בצה"ל, נכון ליום 25/7/99 (יום חתימת הצעת הביטוח), השיב התובע כי הפרופיל הינו "מלא". זהו שלב המשא ומתן טרם הסכימו שני הצדדים להתקשר זה עם זה בחוזה הפוליסה .

המסגרת הנורמטיבית:

8.         סעיף 6 לחוק חוזה ביטוח קובע בזו הלשון:

(א)        הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בענין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרות בתנאים שבו (להלן- ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה...

(ב)        הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה.

סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח, קובע את תוצאות אי הגילוי:

(א)        ניתנה לשאלה בעניין מהותי תשובה שלא היתה מלאה וכנה, רשאי המבטח, תוך שלושים ימים מהיום שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את החוזה בהודעה בכתב למבוטח.

(ב)        ביטל המבטח את החוזה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול, בניכוי הוצאות המבטח, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה.